FORMULIR NOMOR
REGISTRASI GURU DINIYAH TAKMILIYAH
1.
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Nomor Reg
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2.
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Nama (Lengkap
dengan gelar akademik)
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3
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Masa Kerja sebagai
guru
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4
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Jenis Kelamin*)
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6
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Tempat, Lahir
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:
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8
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Tanggal Lahir
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:
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9
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Alamat Jl/RT/RW/No
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Kel/Desa
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Kecamatan
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No Hp/Telp
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No KTP
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10
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DTA tempat tugas
***)
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a. Nama DINIYAH
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b. Alamat Diniyah
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c
Kel/Desa
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d. Kecamatan
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:
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f. Kabupaten/Kota
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g.
Provinsi
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:
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h. No. Telp. Diniyah
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i. No. Statistik Diniyah
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j.. DKM / Yayasan
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……...,…..,……………2011
Mengetahui:
Kepala Diniyah Guru
Diniyah
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Lampirkan
- KTP/Atau Keterangan
Domisili
- Piagam/SK Izin
- Pas Fhoto 3x4 dua buah
berwarna
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